Dengue, lo que hay que saber
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¿Qué es el dengue y por qué es importante prevenirlo?
El dengue es una infección viral que se contrae a través de la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti. No se transmite entre personas, sino que se necesita que un mosquito se infecte al picar a una persona con la enfermedad para transmitirlo a otra cuando vuelve a picar. Una primera infección con uno de los cuatro serotipos del virus del dengue (DENV) protege contra el mismo serotipo y genotipo viral. De otro modo, una segunda infección por otro serotipo o el mismo serotipo con alguna variación genética eleva el riesgo de padecer una forma grave de la enfermedad (antes conocida como hemorrágica) y que puede ser fatal sin la consulta a tiempo de parte del paciente y la identificación adecuada de la etapa en que se encuentra la infección. En la mayoría de los casos, la recuperación es sin secuelas.
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¿A qué se debe la suba de casos?
Este año, a diferencia de los años epidémicos previos, el brote que está cursando el país se dio con un fuerte crecimiento de casos autóctonos, es decir, de personas que contrajeron la infección donde viven, trabajan o hacen sus actividades cotidianas. Años anteriores, los casos importados (personas que volvían de viaje de una provincia u otro país con circulación viral activa) superaban por varias semanas la cifra de casos sin antecedentes de viaje. Eso no ocurrió en lo que va de la temporada de dengue 2023-2024, que a los fines epidemiológicos es de agosto a agosto. A partir de mediados de noviembre del año pasado, los casos repuntaron alrededor de un 60% de una semana a otra y, ya a mediados de diciembre, se duplicaron. Desde entonces, no dejan de crecer y la epidemia avanza del noreste hacia el centro del país. Las provincias del noroeste prevén el aumento de casos también por la suba explosiva de infecciones en Brasil y Bolivia, además del desborde de ríos e inundaciones. Todas las provincias están confirmando casos. En el sur, se trata de turistas o residentes que vuelven de viaje.
Las temperaturas templadas, con humedad, también facilitan la circulación del mosquito. Las precipitaciones, que aumentan en el país entre febrero y mayo, promueven la aparición de más criaderos: todo recipiente o elemento en el que se acumula agua es un lugar propicio para que, con la temperatura favorable, las larvas crezcan y, a la vez, vuelvan a depositar sus huevos. De ahí que hay que eliminar todos esos lugares potenciales para la cría de mosquitos en las viviendas y el espacio público.
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¿Cómo se transmite la enfermedad?
El dengue es causado por un virus de la familia Flaviviridae y se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti, que vive en zonas urbanas y semiurbanas con climas templados.
El mosquito actúa como el vector principal entre una persona infectada y una susceptible de ser afectada: ocurre cuando se alimenta con sangre de un individuo enfermo y luego pica a otros. Es decir, que el contagio solo se produce por la picadura de los mosquitos infectados, nunca de una persona a otra ni a través de objetos. El Aedes aegypti también transmite el virus del zika, fiebre amarilla y chikungunya.
Aunque el mosquito solo funciona como vector, los huevos que pone aquel que está infectado también pueden contener al virus. Por lo tanto, una vez que eclosionan, las larvas son capaces de transmitir la enfermedad sin haber picado anteriormente a una persona contagiada.
Para reconocer a los mosquitos transmisores, se debe tener en cuenta que son oscuros y tienen manchas blancas en sus patas y en el lomo.
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¿Cuáles son las etapas de la enfermedad?
El dengue tiene tres fases o etapas. La primera es la febril, que además de tener temperatura aparece un malestar general con dolor detrás de los ojos, en los músculos, huesos o articulaciones, entre otros. Está asociada con la presencia del virus en la sangre y el proceso de infección. Dura, en promedio, entre tres y seis días en los chicos y entre cuatro y siete en los adultos. Es en este período (viremia) en el que si un mosquito vector pica al paciente contrae el virus.
Cuando empieza a disminuir la fiebre, comienzan 24 o 48 horas en las que hay que extremar la atención a si se agravan o aparecen nuevos síntomas: es la fase crítica y es cuando, sin la atención adecuada, aparecen las complicaciones. Los signos de alarma, ante los que no hay que demorar la consulta, incluyen dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, somnolencia o irritabilidad, dificultad para respirar, taquicardia, entre otros, y que pueden advertir el mismo paciente o sus familiares o cuidadores.
Luego, sigue la fase de recuperación o convalecencia, tras la que la mayoría de las personas quedan sin secuelas. Para cada etapa, hay una prueba de laboratorio recomendada para confirmar la infección, pero, ya en una epidemia, donde por los síntomas y la circulación viral es válido el diagnóstico clínico epidemiológico, la presentación y la evolución clínica del paciente, con un hemograma y el recuento de plaquetas son herramientas esenciales para un reconocimiento adecuado de la enfermedad.
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¿Por qué ocurre el dengue grave y a qué signos de alarma hay que estar atentos?
Dada la circulación del serotipo viral DEN2, más agresivo que DEN1 o DEN3, que también circulan esta temporada, las autoridades sanitarias están reforzando la recomendación a la población de la consulta rápida al médico de cabecera, o el centro de salud más próximo, ante la aparición de fiebre alta y otros síntomas que hagan sospechar que pueda ser dengue. Esto es porque, a diferencia de otras infecciones, cuando la fiebre empieza a bajar, hay un período crítico –de uno o dos días– en los que pueden aparecer complicaciones que están asociadas con la forma en que actúa el virus en el organismo y cómo este responde frente a la infección.
Con la picadura de un mosquito infectado, el virus ingresa por el torrente sanguíneo para alcanzar las células, replicarse y avanzar con la infección. Aparecen los síntomas y es el momento (viremia) en que con pruebas de laboratorio se puede detectar la presencia del virus en sangre, mientras el sistema inmunológico trabaja para controlar la agresión y lograr la recuperación, que en la mayoría de los casos es sin secuelas, a los 10 o 15 días. Pero puede aparecer lo que, desde 2009, se definió como dengue grave, en lugar de lo que hasta ese momento se llamaba dengue hemorrágico.
Una segunda infección por un serotipo viral distinto al de la primera eleva el riesgo de tener una forma grave, que se puede dar sin haber tenido una primera infección, como una complicación en la fase crítica de la enfermedad. Puede haber hemorragias, sangrado de encías o nasal, petequias (manchas rojas pequeñas en la piel). El dengue grave es el shock que se produce, parecido a un shock hipovolémico.
Al aumentar la permeabilidad de los vasos sanguíneos por la acción de la proteína viral NS1, se filtra plasma y esa pérdida de líquidos es la indicación de rehidratación de los médicos en la consulta. Pero si esa extravasación de plasma aumenta, puede inducir el shock por dengue y las hemorragias. Por eso, el seguimiento de los pacientes en esa fase crítica es clave para evitar la complicación, que puede ser fatal. Cuando baja la fiebre, el paciente puede tanto mejorar como empeorar y los signos de alarma a los que hay que estar atentos para no demorar la consulta son dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, somnolencia o irritabilidad, dificultad para respirar (debido a la acumulación de líquidos en los pulmones), ictericia (color amarillento en la piel o los ojos), taquicardia, convulsiones y hemorragias, entre otros, según sean los órganos afectados por la enfermedad.
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¿Cuáles son los síntomas y cómo se diagnostica?
El dengue tiene síntomas generales que inicialmente se pueden confundir con alguna de las infecciones invernales o gastrointestinales, como fiebre, decaimiento generalizado, cefalea, vómitos, náuseas y dolor abdominal, junto con síntomas ya más característicos, como dolor detrás de los ojos, cansancio intenso, dolor muscular, articular u óseo hasta el punto de no poder moverse o mantenerse de pie, manchas rojizas en la piel con o sin picazón, sequedad en la piel (por la pérdida de líquidos), aumento de la frecuencia para orinar, sangrado en encías o nariz, color amarillento en la piel o los ojos, entre otros, a medida que la infección se va manifestando. Lo más común es que se den más de dos de estos síntomas.
Para el diagnóstico, hay distintas pruebas por muestra de sangre que se van utilizando según pasan los días. Para eso, se tiene en cuenta la fecha de inicio de los síntomas, o de aparición de la fiebre. En los primeros cinco a siete días de la enfermedad (fase aguda), se puede buscar en sangre el antígeno NS1, que es una proteína del virus, o por la técnica de PCR detectar la presencia de genoma viral. Si es positivo, es dengue. Si la prueba de antígeno NS1 es negativa, no se puede descartar la infección y hay que confirmarlo.
Durante la recuperación, luego de la fase crítica, se utilizan las pruebas para detectar anticuerpos IgM. Los anticuerpos aparecen recién después del séptimo día desde el inicio de los síntomas. Para identificar si una persona tuvo o no una infección, se recurre a la detección de anticuerpos IgM o IgG en los primeros tres meses, o de IgG a partir del cuarto mes.
También, y sobre todo en un brote, o una vez declarada una epidemia, se puede hacer con un hemograma (análisis de sangre convencional) para evaluar el hematocrito (si es muy alto, indica que hay que hidratar al paciente) y las plaquetas, que si están bajas (la infección las destruye por distintos mecanismos) orienta el diagnóstico junto con la leucopenia, que es la disminución del número de linfocitos.
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¿Cómo se puede prevenir y tratar?
En este momento, la responsabilidad ciudadana y estatal, en sus distintos niveles, es clave para frenar las infecciones. El mosquito transmisor es de hábitos domiciliarios y peridomiciliarios, por lo que sus crías se desarrollan en elementos o lugares con agua en interiores de viviendas, depósitos al aire libre y espacio público (fuentes, floreros, barriles en obras, entre otros). El mosquito Aedes aegypti vuela en un radio limitado, la manzana, por eso el control de foco cuando aparece un caso se hace en el domicilio, la manzana y las cuatro cuadras que la rodean. Eliminar o evitar que esos lugares –potenciales criaderos– sigan acumulando agua es el mejor método para controlar la aparición de más vectores. Cualquier elemento, lugar u objeto capaz de acumular agua puede convertirse en un criadero.
La fumigación aplicada en horarios y con los insecticidas y los métodos adecuados sirve para eliminar a los mosquitos adultos. No es efectiva para destruir los huevos ni las larvas infectadas con el virus. “Tenemos un vector de una enfermedad que está mostrando que es mortal reproduciéndose también en fuentes, huecos de árboles y otros lugares del espacio público donde también se junta agua. Al vecino se le está pidiendo que descacharre, lo hace y, enfrente, tiene un basural, o una plaza, con una fuente de los que nadie se ocupa”, planteó Lucila Valera, de la Comisión de Sanidad Ambiental del Consejo Profesional de Ingeniería Agronómica. “Los tratamientos con insecticidas para fumigación no los puede hacer cualquiera: si bien el Aedes aegypti es un mosquito diurno, el momento de más actividad es durante el amanecer y el atardecer, por lo que hay que hacerlo entre las 7 y las 8.30 o 9 y, luego, entre 18.30 y 20 aproximadamente. Hay mucho mito alrededor de lo que es la fumigación y cómo debe emplearse de manera eficiente para no seguir malgastando presupuestos y recursos”, continuó Valera, técnica independiente en manejo integrado de plagas urbanas.
Otra recomendación preventiva es el uso de repelente, sobre todo durante actividades al aire libre y de acuerdo con la edad, mosquiteros en ventanas o tules en cunas, cochecitos y camas.
Sobre el tratamiento, el Ministerio de Salud de la Nación está solicitando a la población que, ante la aparición de síntomas, no automedicarse y consultar al médico de cabecera, o el centro más cercano para el diagnóstico y determinar los pasos a seguir. Otras indicaciones para las personas que están cursando la enfermedad es hacer reposo y extremar las medidas para evitar la presencia de mosquitos para interrumpir la cadena de transmisión. Ingerir abundante líquido y utilizar paracetamol en la dosis y el tiempo definido por un profesional de la salud para reducir el riesgo de efectos no deseados o complicaciones.
El año pasado, la Anmat aprobó la comercialización de una segunda vacuna contra el dengue en el país (Qdenga). Son dos dosis, con tres meses de intervalo, y está disponible en vacunatorios privados, con coberturas que asumen un porcentaje de su costo. La discusión técnica en el ministerio de Salud de la Nación sobre la incorporación al calendario nacional de una vacuna contra el dengue está en pausa desde noviembre del año pasado. A mediados de este año, la Comisión Nacional de Inmunizaciones (Conain), que asesora a las autoridades sanitarias, volverá a analizar su utilidad con mayor información tras las experiencias piloto que llevan adelante Misiones, Salta y Corrientes.
Por prospecto, la vacuna que se está ofreciendo en vacunatorios privados está indicada a partir de los cuatro años, sin mencionar límite de edad. El productor advierte que “no existen datos sobre el uso en mayores de 60 y los datos son limitados en pacientes con afecciones médicas crónicas”. Esta es una de las dudas que deberá despejar la Conain a mediados de año. El producto también está contraindicado en embarazadas o durante la lactancia y en personas que están inmunosuprimidas, porque es una vacuna a virus vivos atenuados del dengue. De ahí la recomendación de consultar al médico de cabecera previamente.
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Frente a otros virus circulantes, como el de Covid, ¿puede haber coinfección?
Sí, no se descarta, aunque en estos momentos se están detectando casos de infección simultánea por los virus de dengue y fiebre chikungunya, que comparten el mosquito vector. Las provincias también están notificando a la autoridad sanitaria nacional coinfecciones con los serotipos DEN1 y DEN2 del virus del dengue.
La coinfección produce un cuadro más grave por la interacción de dos enfermedades en el organismo, lo que puede producir una respuesta inadecuada del sistema inmunológico, que genera otras complicaciones.
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Si desciende la temperatura o llega el frío, ¿desaparece el mosquito vector?
El Aedes aegypti se está adaptando cada vez más a las variaciones térmicas y aumentó su presencia territorial en el país más allá de la región central y hacia el sur, de acuerdo con registros oficiales sobre la circulación viral esta temporada.
Aun cuando los ejemplares adultos desaparecen durante los meses con temperaturas constantes por debajo de los 10°C, los huevos que dejan en las paredes de recipientes con agua pueden sobrevivir hasta que temperaturas más cálidas les permitan eclosionar y desarrollarse. De ahí la importancia de eliminar o controlar los potenciales reservorios de mosquitos durante todo el año.
Un estudio de 2019 del Grupo de Estudios de Mosquitos (GEM) de la Universidad de Buenos Aires da cuenta de cómo nuevos ejemplares de Aedes aegypti en la ciudad de Buenos Aires se adaptaron a las temperaturas del invierno urbano. Aun cuando el riesgo sea menor que durante los meses de verano, continúan los estudios de adaptación en esa línea, sobre todo dado el cambio climático.
Publicado en el diario La Nación el 21/03/2024
FUENTES
Organización Mundial de la Salud
Ministerio de Salud de la Nación
Boletín Epidemiológico Nacional
Boletín Epidemiológico de la Ciudad de Buenos Aires
Boletines epidemiológicos provinciales
Grupo de Estudio de Mosquitos, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales, UBA
ESPECIALISTAS CONSULTADOS
Eduardo López, jefe del Departamento de Medicina e Infectología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Lucila Valera, miembro de la Comisión de Sanidad Ambiental del Consejo Profesional de Ingeniería Agronómica
Gerardo Laube, infectólogo, exjefe de Guardia del Hospital Muñiz y profesor titular de microbiología e infectología de la Fundación Barceló
Mónica Foccoli, jefa a cargo de la División Infectología del Hospital de Clínicas
Carlos Ferreyra, médico especializado en epidemiología ambiental y exconsultor de la Organización Mundial de la Salud